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Antecedentes Antecedentes médicos

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Hipertensión arterial

Diabetes mellitus

Asma

EPOC

Hipotiroidismo

Otros antecedentes médicos Antecedentes quirúrgicos Alergias Antecedentes familiares relevantes

Cáncer gástrico en familiar directo

Cáncer de colon en familiar directo

Poliposis o síndrome hereditario

Medicamentos y exámenes Medicamentos que tomas actualmente

Tomo anticoagulantes o antiagregantes (ej. warfarina, acenocumarol, rivaroxabán, apixabán, aspirina, clopidogrel)

Exámenes relevantes previos

Checklist de seguridad

Marca lo que corresponda. Si no aplica ninguno, deja en blanco.

Estoy embarazada o podría estarlo

Tengo una enfermedad grave descompensada

Tengo sangrado abundante en este momento

Consentimientos *

Declaro que todos los datos ingresados son verdaderos y completos, y entiendo que la evaluación médica se realiza en base a esta información.

Autorizo la consulta médica asincrónica (telemedicina) y entiendo que el pago corresponde a la evaluación y no garantiza la emisión de la orden.

Autorizo el tratamiento de mis datos de salud con fines de esta evaluación y conservación de mi ficha clínica (Ley 19.628 / 21.719).